“二句话、二条线、二个点、二个维持量”。“二句话”是“治本为主,标本兼治;以胆碱酯酶为核心,不以阿托品化为依据”;“二条线”是“复能剂与抗胆碱能药物的应用”;“二个点”是①复能剂治疗终点是全血胆碱酯酶活性达50%~60%;②抗胆碱能药物治疗终点是阿托品化;“二个维持量”是指酶老化及中间综合症时阿托品的维持量。
一、治本
(一)用肟类复能剂为主要治疗有机磷中毒的主要机制时有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶(又称中毒酶),失去酶的活性,则不能分解乙酰胆碱。导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积,从而产生毒蕈样、烟碱样及中枢神经等三大症状,因此及早,足量使用复能剂应该是主要的治疗,早期使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基,使胆碱酯酶恢复活性,堆积的乙酰胆碱迅速被分解,上述三大症状自然缓解。而阿托品只对毒蕈样症状有效,对烟碱样及中枢神经症状无效。所以在抢救本病时应强调复能剂的应用。
(二)彻底洗胃彻底清除胃内毒物,是抢救本病很重要的一个环节。我们的体会是应采取“反复洗胃持续引流”的原则。其理由是①在临床中观察到经彻底洗胃几小时后,仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味;②军科院曾用狗做实验,证实存在“肠肝循环”,被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道;③有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度,证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物,最长达118小时后仍可检测到毒物,认为这可能与毒物残留胃黏膜有关;④一例72小时死亡病人,尸检切开胃后,仍有很浓的敌敌畏味,气味充满约30m×2m的解剖室,曾遇到1例11天死亡病人,尸检中发现肠腔溶液中仍有敌敌畏味。
具体做法是:首次洗胃量以20000~30000(全血试纸法)mL为宜,通常的提法是洗到无味为止。笔者认为“无味”不好掌握,宜使首次洗胃量过多,病人难以耐受,如用自来水洗胃,可致低体温,故首次洗胃量应有一个定量。以后可每隔2~4小时洗胃一次,每次5000ml。洗胃期间可持续胃肠减压。一般轻度病人1~2次,中度病人4~5次。待病人病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管,保护气道,防止误吸。,在插入气管插管后,再插胃管,可能有一定的难度,这时可放松插管气囊,用喉镜暴露咽部,用长捏或组织捏,将胃管送入食道,一般均可成功。
二、治标
在应用复能剂的同时,应用抗胆碱能药物,可用阿托品或盐酸戊乙喹咪。因为此类药物能迅速解除毒蕈样症状,特别是气道分泌物、支气管痉挛及肺水肿等,立即改善气道通畅。
【以胆碱酯酶为核心,不以阿托品化为依据】
过去治疗有机磷农药中毒的主要指标时阿托品化,要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。在实际工作中很难掌握,往往易致过量,而有时阿托品过量的症状可类似有机磷中毒症状,而误诊为阿托品不足,呈恶性循环。
我们自采用胆碱酯酶作为治疗指标后,队复能剂及抗胆碱能药物的应用,有客观依据,较易掌握,一般把胆碱酯酶活性恢复到50%~60%(全血纸片法),作为治疗的指标。但目前一般医院把胆碱酯酶仅作为诊断依据而不作为治疗指标。由于监测胆碱酯酶的方法很多,应了解自己医院所用的检测方法及其正常值范围。
胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶(红细胞胆碱酯酶)与假性胆碱酯酶(血浆胆碱酯酶),前者来源于神经细胞与骨髓红细胞系,储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中,它
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