2018年普外科常见疾病的护理诊断及护理措施.doc

2018年普外科常见疾病的护理诊断及护理措施.doc电解质失衡护理诊断/问题
1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。
维持正常的体液量
去除病因:采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病,防止体液丢失
补充液体:遵医嘱及时、准确的补充液体。
补液量:包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。
生理需要量:一般成人每日需要量为2000—2500ml,氯化钠5—9g,氯化钾2—3g,葡萄糖100—150g。已丢失量:指在制定补液前已经丢失的体液量,按缺水程度补充,轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%;重度为6%以上。继续丢失量:成人体温达40℃,需补充1000ml液体;出汗湿透一套衣裤,需补充1000ml液体;气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量+ 已丢失量和继续丢失量(额外损失)。
补液原则:第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。
补液顺序:先盐后糖、先晶后胶(但是失血性休克的病人,应尽早补充胶体溶液。)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。)
③观察疗效:补液过程中,密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。
2 有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。
防止病人意外损伤
血压低的病人,注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者,应该加强安全保护措施,如加床栏保护,适当约束及加强监护,以免发生意外。
3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关
保护皮肤完整性
对于缺水的病人,注意观察皮肤的弹性,口唇干裂等脱水的表现。
对于水中毒的病人,注意观察病人水肿的部位,程度及发生的时间。
长期卧床的病人,应加强生活护理,定时翻身,避免局部皮肤长期受压,经常按摩受压部位易促进血液循环,防止压疮发生。
指导病人养好良好的卫生习惯,避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。
钾代谢异常病人的护理诊断及措施
1 活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。
恢复血清钾水平
①加强监测:如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象,应立即通知医生并配合处理。
②对症护理:
低血钾:遵医嘱止吐、止泻,减少钾的继续丢失;指导病人进食含钾高的食物(新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等)和口服氯化钾,但是口服氯化钾可引起胃肠道反应,服用前需大量饮水。
高钾血症:告知病人禁食含钾高的食物和药物;大量输血时避免输入久存的库存血;注意保证病人足够的热量摄入,防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。
控制血钾水平:静脉补钾的原则:禁止静脉推注,以免血钾骤然升高;尿畅补钾;总量不能过多,每天需补钾3—6g;浓度不能过高,%;滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L()。
2 有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。
防止意外伤害
病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理,同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩,除指导病人床上自主活动外,也可在由他人协助在床上做被动运动。
3 潜在并发症心律失常、心脏停搏
预防并发症
监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况,以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生,积极配合抢救治疗,如病人出现心搏骤停,立即给予心肺复苏和复苏后的护理。
酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施
1 焦虑与疾病所致不适及担心预后有关
心理护理:对病人进行宣教,使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息,减轻其恐惧焦虑心理。
2 低效性呼吸形态与呼吸加深加快,或呼吸变浅变慢,呼吸道梗阻有关
维持正常的气体交换形态
病情观察:密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味,以便及早发现并及时处理。
体位:病人允许时协助病人取半坐卧位,以增加横隔活动幅度,有利于呼吸。
促进健康:指导病人深呼吸,有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人,给予氧气雾化吸入,以湿化痰液,利于排痰。
吸氧:给予氧气吸入,必要时行呼吸肌辅助呼吸,同时做好气道护理。
3 意识障碍:与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。
改善病人的意识状态
病情观察:注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平,以便及时发现导致意识障碍的原因,并给与相应的处理。
采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识,同时加大病人的基础护理。
4 潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症
预防并发症:密切观察病情,及时发现相关并发症,并积极配合处理。