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妇科护理病历
科别:妇科姓名:李娜性别: 女年龄: 3 9 岁床号 1 3 4床
职业: 教师文化程度: 本科民族: 汉信仰: 无婚姻状况: 离异
一、病人病史
现病史: 患者平素月经规则, 1 6 岁来潮, 经期约 5 天, 周期约 2 2 - 2 3 天。经量多, 每日用卫生巾 7 - 8 片, 无痛经、凝血块。平日白带量不多, 无异味, 无性交痛、性交出血。 L M P : 2 0 1 2 - 1 - 1 1 。 5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤( 具体大小部位不详) , 无明显经期延长及经量增多、白带增多, 不伴下腹部不适、腰酸背痛, 无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少, 每日用卫生巾 5 - 6 片, 余无明显改变。末次月经延长至 2 月初, 经量如常, 偏褐色, 期间偶感左下腹隐痛, 无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断 B 超示子宫后壁下段可见一高回声团, 约 9 8 m m × 7 3 m m × 9 6 m m , 境界清楚, 向外凸。药物治疗后经量减少, 几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来, 患者精神、睡眠、胃纳可, 大小便正常, 体重无明显改变。体重 7 9 K G 。
既往史: 既往体健, 否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史, 否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史, 否认手术外伤史, 否认输血史。
月经婚育史: 患者月经规则, 经期约 5 天, 周期约 2 6 天。经量多, 每日用卫生巾 7 - 8 片, 无痛经、凝血块。平日白带量不多, 无异味, 无性交痛、性交出血。 5 年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少, 2 7 岁结婚, 婚后无避孕。 2 9 岁生下一女孩, 无人流手术记录, 爱人及女儿健康, 3 5 岁离异后至今未婚, 离异期间无性生活。
家族史: 无遗传性疾病、传染性疾病。
二、病人的主诉和健康情况
( 一) 主诉
B 超发现子宫肌瘤 5 年, 末次月经延长至 2 6 天。
( 二) 身体情况
主诉:偶感心前区憋闷,心悸,心慌,气促
饮食:入院前:正常三餐,每次一两左右,喜面食,爱吃肉,辛辣食物
饮水:入院前:爱喝水, 喜甜食饮料
睡眠:入院前:夜间易醒多梦,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,周身无力无午睡习惯。
排泄:入院前大便:1次/日,为黄色成形软便,排便不费力。
小便:色淡黄、清亮,无异味,量少
(三)精神状况
1、精神状态:情绪稳定,表情自然,
(1)神志:有神,倦怠√,烦躁,嗜睡√,瞻望,昏迷,其他
(2)面色:如常,红润,两颧潮红,苍白,萎黄,晦暗√,无光泽√, 其他,
(3)视、听觉正常,无外伤史;
(4)语言流利,对答切题,可以配合治疗
2、心理情况
:部分了解疾病的基本知识,能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病,慢阻肺的预防保健知识。
、工作、生活等心理应激反应:对生活起居有一定的影响
:独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向
:医疗保险√,公费医疗,自费, 其他
神志清楚,精神不振,身体发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点,全身