杨霞霞之子-早产儿.doc

姓名:杨霞霞之子住院号:103976
年龄:1小时入院日期:2012-2-27
性别:男病史采集日期:2012-2-27
民族:汉族病史陈述者:患儿父亲
母亲姓名:杨霞霞现住址:武都区柏林乡丫头村
父亲姓名:焦正军电话: **********
主诉:孕41周剖宫产,全身青紫伴羊水污染5分钟
现病史:患儿母孕41周,在我院妇产科宫产娩出一男婴,患儿生后颜面及全身青紫,哭声微弱,羊水Ⅲ度污染,四肢肌张力低下,胎盘未见异常、脐带短、与无明显异常。生后1分钟阿氏评分7分,称体重4 kg,急送我科诊治,儿科以“”收住入院。
既往史:黄疸第/ 天/ 时出现,第/ 天消失。
出生史:第 1胎,第 1 产。胎龄40周单胎妊娠。出生体重4千克。早产可能原因/ ,出生地点:武都区第一人民医院,分娩方式:剖腹产,羊水早破/ 小时,羊水量中。出生时APgar评分:7 分。胎盘异常:无, 脐带异常:脐带短,出生时其他情况无。分娩前用药无。出生时治疗清理呼吸道。
喂养史:喂糖水时间: / ,开奶时间: / 每次量: / ,间隔时间: / 。
家族史:父亲年龄:23岁,工种:农民, 健康状况健康。
母亲年龄:22 岁,工种:农民,健康状况:健康。
妊娠期健康状况:健康。
孕期用药:无。
既往妊娠及分娩情况: 正常。
近亲婚配:非近亲关系/ 。
患儿兄弟姐妹健康情况:/ 。
体格检查
一般测量:T不升℃ P138次/分 R 42次/分 身长 47厘米头围 32
厘米胸围 29厘米。
一般情况:外貌未成熟,神志清楚,哭声低,反应差,四肢动作少,无呻吟,面色
青紫,呼吸不规则。
皮肤:全身皮肤青紫,以颜面及四肢为重,无皮疹及出血点,弹性可。
皮下脂肪: 较少,无硬肿。
头面部:前囟平坦 × ,骨缝未闭合,无血肿,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏;眼球活动自如,无震颤,鼻居中,无分泌物;耳廓无畸形,外耳道无分泌物,口腔黏膜光滑,舌居中,咽部无充血。
颈部:颈部无抵抗,气管居中通畅。
胸部:胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,哭颤无增减,叩之清音,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音及湿性罗音;心前区无隆起,心尖波动不弥散,无震颤及抬举感,叩之心浊音界无扩大,心率
138次/分,心音较有力,律齐,未闻及病理性杂音。
腹部:全腹软,未见胃肠型及蠕动波,脐带结扎完好、无渗血,肝脾未触及肿大,叩之鼓音,肠鸣音如常。
外生殖器:外阴发育差,阴囊邹壁少,尿道无分泌物,无尿道下裂。
肛门:无畸形。
脊柱四肢:无畸型,各关节无红肿,活动自如,四肢末端不温,指(趾)甲未达指(趾)端,足底纹理少,达前1/3。
神经反射:觅乳反射、吸吮反射、吞咽反射存在,拥抱反射、握持反射存在。
其他:新生儿胎龄评估表(胎龄周数=总分+27= 33 周)(初生7天内者评分)
体征
0 分
1 分
2 分
3 分
4 分
足底纹理
无
红痕不明显
红痕>1/2、皱<1/3
摺痕>2/3
明显、深褶>2/3
乳头形式
难认、无晕
有、晕淡、平
晕点不突<
晕点、突>

指