卫生监督被监督单位本底情况摸底表.doc

监督类别:职业卫生
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
地址
行业类别
法定代表人或负责人
联系人
联系电话
职工人数
存在职业病危害种类
接触职业病危害人数
职业健康检查人数
建立健康监护档案数量
上岗前
在岗期间
离岗时
卫生监督被监督单位本底情况摸底表
监督类别:放射诊疗机构
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
法定代表人
联系电话
放射诊疗许可证
放射工作人员数
放射工作人员证数
放射诊疗设备(台、套)
个人剂量监测人数
防护用品配备情况
工作人员
受检者
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
有/无
有/无/不全
有/无/不全
卫生监督被监督单位本底情况摸底表
监督类别:餐具集中消毒企业
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
联系电话
从业人员数
生产环境是否符合卫生要求
是否开展卫生学评价
评价结果
卫生监督被监督单位本底情况摸底表
监督类别:医疗机构
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
类别
职工人数
医师人数
护士人数
床位或牙椅数
开展的
诊疗科目
登记号
电话
乐至县金顺镇柏树沟村卫生二室
象龙柏树沟村6组
乐至县金顺镇柏树沟村卫生室
象龙柏树沟村1组
乐至县金顺镇半边沟村卫生室
水平半边沟村5组
乐至县金顺镇道子湾村卫生室
象龙道子湾村5组
乐至县金顺镇凤形沟村卫生室
象龙凤形沟村2组
乐至县金顺镇公寺镇村卫生2室
象龙公寺镇村14组
乐至县金顺镇公寺镇村卫生三室
乐至县金顺镇公寺镇村6组
乐至县金顺镇公寺镇村卫生室
象龙公寺镇村6组
乐至县金顺镇观顶庙村卫生室
金顺观顶庙村组
乐至县金顺镇龟形沟村卫生室
金顺龟形沟村3组
乐至县金顺镇郝家沟村卫生二室
乐至县金顺镇郝家沟村8组
乐至县金顺镇郝家沟村卫生室
水平郝家沟村8组
乐至县金顺镇胡家沟村卫生2室
金顺胡家沟村5组
乐至县金顺镇金家沟村卫生室
水平金家沟村2组
乐至县金顺镇魁山村卫生室
金顺魁山村8组
乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生2室
象龙蟠龙寺村1组
乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生3室
象龙蟠龙寺村10组
乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生室
象龙蟠龙寺村11组
乐至县金顺镇磬子山村卫生2室
金顺磬子山村5组
乐至县金顺镇磬子山村卫生室
金顺磬子山村6组
乐至县金顺镇仁义寨村卫生室
水平仁义寨村12组
乐至县金顺镇水竹村卫生二室
乐至县金顺镇水竹村10组
乐至县金顺镇水竹村卫生室
水平水竹村11组
乐至县金顺镇通行桥村卫生2室
象龙通行桥村2组
乐至县金顺镇通行桥村卫生3室
象龙通行桥村7组
乐至县金顺镇通行桥村卫生室
象龙通行桥村2组
乐至县金顺镇桐木沟村卫生室
金顺桐木沟村17组
乐至县金顺镇玉皇寨村卫生2室
象龙玉皇寨村8组
乐至县金顺镇玉皇寨村卫生室
象龙玉皇寨村4组
乐至县金顺镇长塘村卫生室
金顺长塘村2组
乐至县金顺镇周家祠村卫生室
乐至县金顺镇周家祠村3组
卫生监督被监督单位本底情况摸底表
监督类别:公共场所
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
地址
负责人
电话号码
许可项目
核发证日期
从业人员数
量化等级
卫生监督被监督单位本底情况摸底表
监督类别:学校卫生
填报单位: 单位负责人: 填表人: 20 年月日
序号
单位名称
地址
负责人
电话
类别
住宿学校
供水形式
校医室
校医人数
学生数
教职员工数
小学
初中
高中
总数
男
女
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村
是/否
有/无
县镇/农村
县镇/农村