中国公民因私出国(境) 申请表
以下内容由申请人填写(请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写):
身份证号码
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年月日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
户口所在地址
所属派出所
家庭现住址
邮政编码
本人
身份
□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融系统人员
□国有控股、参股企业中的国有股权代表□其他人员
单位全称
行政职务
单位地址
联系电话
前往国家或地区
属第( )次申请因私出国(境)
出
境
事
由
定居□旅游□访友□探亲□商务□劳务□自费留学
单位公派留学□国家公派留学□继承财产□应聘工作
□结婚□其他事由( )
申请
证件
种类
类别
□首次申领护照□护照延期□护照补发□护照换发
护照加注内容:( )
护照换发原因:( )
原护照号码签发地有效期至年月日
家
庭
主
要
成
员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
本
人
简
历
取证方式
□邮政速递□到公安机关领取
邮寄地址
收件姓名
邮政编码
联系电话
申请编号条形码
贴照片处
申请人声明:
1、本人知道,凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见,否则,由此造成的一切后果由本人承担;
2、本申请表格所填内容正确无误,所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。
申请人签名:
年月日
不满十四周岁的申请人,办理申请时,须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明:
本人是申请人的
□父亲□母亲
监护人,依法拥有
对申请人的监护权,同意申请人提出申请,本人的居民身份证号码是:
声明人签名:
年月日
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