医院住院病案首页.docx

临时医嘱单
姓名床号入院日期住院号
开始时间
医嘱
医师
签名
执行
时间
执行
护士
日期
时间
第页
长期医嘱单
姓名床号入院日期住院号
日期
时间
医嘱内容
医师
执行
护士
停止
日期
执行
时间
医师
护士
第页
医院抗生素使用情况登记表
姓名: 年龄: 性别: 科别: 床号: 住院号:
入院时间: 入院诊断: 入院天数: 天
出院时间: 出院诊断: 抗生素使用天数: 天
抗生素名称:1. 2. 3.
4. 5. 6.
联合使用:1、是2、否联合使用方法
使用抗生素方式:1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射 4、1+2
5、2+3 6、1+3 7、1+2+3
抗菌素使用目的:1、预防 2、治疗 3、1+2 4、无指征使用抗生素
预防使用抗生素指征:1、手术 2、WBC减少 3、气管切开 4、昏迷
5、插入操作或引流6、透析疗法7、抢救8、其他
手术日期年月日手术名称
手术医生急诊手术:1、是 2、否手术时间小时分
伤口类型:1、清洁2、清洁污染3、污染
预防使用抗生素在手术前使用时间: 天名称
预防使用抗生素在手术后使用时间: 天名称
治疗使用抗生素是因为:1、入院前感染 2、医院感染 3、1+2
入院前感染部位: 治疗该感染使用抗生素时间天
医院感染部位: 治疗该感染使用抗生素时间天
治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏:1、未做2、细菌培养
3、药敏4、1+2
细菌培养结果:1、阴性2、阳性细菌名称
治疗使用抗生素是否根据药敏:1、否2、部位符合3、完全符合
其他情况:
医生签名:
填写日期:
医院入院护理评估单
姓名: 年龄: 性别: 科别: 床号: 住院号:
职业: 文化程度: 入院诊断:
入院日期、时间: 患者入院方式: 步行扶行轮椅平车抱入
入院主诉:
体温: ℃脉博: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg
意识:清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷
精神状态:良好抑郁焦虑幻觉妄想躁动其他
语言沟通:正常言语不清言语困难失语普通话方言
过敏史: 无有饮酒史: 无偶尔经常/持续年
吸烟史:无偶尔经常/持续年
饮食:正常异常流质半流质禁食鼻饲
嗜好:无甜食咸食其他
营养:正常中等恶液质
食欲:正常增加减低
厌食恶心吞咽困难其他
睡眠:正常难以入睡多梦易醒其他铺助睡眠: 无有药物
自理程度:自理需协助
/进食洗漱排泄完全依赖/ 瘫痪
畸形其他
活动:自如受限/ 体位:自动体位强迫体位/坐位、半卧位
皮肤黏膜: 颜色: 正常苍白潮红黄染发绀
弹性:好中差红斑薄如纸水肿部位: 程度:
完整性:完整皮疹出血点破损部位: 大小:
排尿:正常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿管
排便:正常便秘次天、腹泻次天失禁造口部位
入院宣教:已完成未完成方法: 讲解示范视频免费资料讨论
宣教对象:女儿儿子父亲母亲配偶爷爷奶奶朋友患者其他
接受能力:能接受不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍
主要护理措施:
评估人: 日期:
医院住院病案首页
医疗支付方式: (组织机构代码:49214181-2)
健康卡号: 第次入院病案号:{病案号}
姓名
性别
出生日期
年龄
国籍
(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地籍贯民族
身份证号职业婚姻
现住址电话邮编
户口地址
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话

入院途径
入院日期
入院科别
病区

转科科别

出院日期
出院科别

病区
实际住院
天
门(急)诊诊断
疾病编码

出院诊断
疾病
编码
入院
病情
出院诊断
疾病
编码
入院
病情
主要诊断

其他诊断:

其他诊断












入院病情:,,,


损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断: 疾病编码
病理号
药物过敏
,过敏药物: 死亡患者尸检
血型 Rh
科主任
主治医师
住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量

质控医师
质控护士
日期:
医院住院病案首页
手术及
操作编