成果申报编号
叶县综合实践活动成果
评选申报表
成果名称
申报姓名
所在单位
填表日期
叶县教体局教研室制
填表说明
一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印,要求语言严谨,字迹清晰。
二、申报表需报送2份,左侧装订。
三、每项成果指导教师最多2人。“成果指导教师”一栏可以填写两人。
四、表内“指导教师”、“校长”签名处一律手签,不准打印。
五、材料报送地址: 叶县教体局基础教研室
六、材料报送截止时间:2015年2月8日。
成果名称
成果类型
□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类
□社团活动类□校本教材教学资源类(请打“√”)
成果指导教师
性别
民族
出生年月
行政职务
专业
职务
专职或兼职教师
工作单位全称
联系电话
电子邮箱
邮政编码
成果完成组长
(学生)
所在学校
学校年级班
小
组
成
员
姓名
性别
出生年月
班级
小组分工
申
报
成
果
内
容
简
介
成果
申报形式
包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用(可附页)等
教师
自我评价
指导教师:
学校
对
成果
的
评价
校长:
年月日
学校意见:
盖章
年月日
县教研室意见:
盖章
年月日
评
审
意
见
专家组意见:
组长签字:
年月日
县教体局审批意见:
盖章
年月日
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