给药错误原因鱼骨图分析及整改措施.doc

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛,医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注,责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文,给病人静滴时未核对病人身份,查对不到位,病人家属发现后告知护士李亚楠,李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来,并做好解释。制度环境加床过多,, :查对制度是护理核心制度的重中之重,护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查,查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期,以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对,实行双人复核。输液卡一式两份,治疗室一份,病人床旁挂一份,利于执行时再次核对,拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程,推行了电子医嘱系统,避免错抄、错写、漏抄,转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通,无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱,防止重复给药。落实对患者的身份识别:核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别,并且采用二种以上的识别方式,保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度,认真落实书面交班、床头交班、口头交班,双方一定要交接清楚,避免遗漏。  :加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理,排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则,采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式,充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性,比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次,保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足,减轻护士的工作强度;对于上班时间情绪不稳定的护士,多沟通,了解他们的困难,帮助他们排忧解难,让他们卸下包袱,全身心投入工作,避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录,使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置,时刻提醒大家。改善工作环境,上班期间护理人员不许玩手机,不许聊天,不许接电话,遵守工作纪律,保障护理工