中心深静脉置管术知情同意书.doc

州中心医院中心深静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄住院号
根据您目前的病情需要,建议行中心静脉置管术以便于病情观察及治疗,中心静脉置管术存在一定风险和并发症,现将该操作的风险及并发症、我院给予相应的防范和补救措施告知如下:
主要风险及并发症
防范和补救措施
1、麻醉药过敏,严重时心跳、呼吸骤停、抢救无效死亡等
1、密切观察病情变化,及时给予对症处理,心肺复苏术等抢救治疗。
2、损伤邻近大动脉出血,动脉瘤、动静脉瘘、严重时大出血、休克抢救无效死亡。
2、规范操作,及时各种止血治疗,必要时外科治疗等。
3、导管相关性感染,败血症,严重时危及生命等。
3、规范操作,术后严格消毒及换药,抗感染治疗,必要时拔除或更换导管等。
4、气胸、水胸、血气胸、严重时危及生命等。
4、规范操作,密切观察病情,必要时行胸穿或胸闭引流术、止血治疗,外科会诊等。
5、空气栓塞,血栓形成、严重可危及生命等。
5、规范操作,密切观察病情,及时予对症治疗,必要时心肺复苏术等抢救治疗。
6、心律失常如房性早博、室性早博、房颤,严重时发生致命性心律失常、心跳停止、死亡等。
6、规范操作,心电监护,严密观察病情,及时处理各种心律失常,必要时心内科会诊及心肺复苏术等。
7、临近组织如神经,肌肉等损伤。
7、规范操作,严密观察病情,及时予对症治疗。
8、导管因各种原因阻塞不通畅,需更换导管。
8、规范操作,术后给予正确护理及抗凝封管等处理,必要时更换导管。
9、心包填塞
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9、立即中断操作或静脉输注,吸出心包腔或纵隔内积血或积液,拔除导管,必要时心包穿刺减压。
10、其他难以预料的情况
10、规范操作,严密观察病情,及时予对症治疗。
如患者完全理解该操作的意义和上述告知内容,同意并接受该操作,并承担由此引起的一切风险和后果,请签字为证。
湖州中心医院患者签字:
谈话医师: 时间: