牙种植手术知情同意书.doc

牙种植手术知情同意书
病历号________
病人姓名_________ 性别____ 年龄____ 联系电话__________
住址______________________________________________________
本次就医经诊断为。根据双方协商决定采用种植义齿修复。经协商后,定于年月日时作
牙种植体植入术。术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体,医生以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题,患者对术中、术后可能发生的问题均能理解,同意按医院的有关规定处理,并与医师合作,接受牙种植手术。
其他补充说明:
1、费用介绍:医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成:种植外科费用(包括手术、耗材)和修复费用,但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。修复费用包括:修复基台、修复体制作费用,根据所采用材料和修复方式价格所有变动,术中有可能需要植骨粉、胶原膜等,并支付相应增加的费用。
种植系统
种植体数目
外科费用
修复费用
其他费用
约:
2、种植手术后相关事宜及解决方式:一年内在我院零费用维护。如患者选用其他材质修复体,价格高于原协定修复体,需补交费用差
价。种植后一年内失败者,如不再选择种植修复,我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施,患者需同意医方安排的治疗计划。医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划,改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差,伤及神经管、上颌窦等结构,将根据情况改变或中止手术。种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收,需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题,种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。术后如出现上述情况应及时就诊,治疗并发症所需费用本院一律不承担。
6、医生已告知我并知晓目前国际公认的种植牙成功率达85%,十年成功率在85%以上,但对个人而言无法保证每例种植体永远稳定,
我理解少数病人在种植术后不同阶段