工伤职工异地居住就医申请表.DOC工伤职工异地居住就医申请表单位名称:姓名性别年龄社会保障号工伤发生时间年月日工伤认定时间年月日工伤建档时间伤残部位鉴定级别在职□退休□工作状态在职□退休□单位联系人单位联系电话单位地址异地居住地址联系人联系电话选择异地医疗机构情况选择异地定点工伤医疗机构名称级别地址电话选择理由:选择异地定点工伤医疗机构(印章)异地社会(医疗)保险机构(印章)年月日年月日(印章)经办人:审批人: 年月日统筹地区工伤保险经办机构意见同意异地选择定点医疗机构治疗工伤,治疗期限到年月,治疗工伤所需费用先由用人单位或个人垫付。(印章)经办人:审批人: 年月日
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