口腔门诊病历书写规范成都军区机关医院口腔科孙勇教授就诊的时间和科别主诉:本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。现病史:;;;:就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等;:饮食、大小便、发热等。既往病史:;。个人史:;,到过的疫区和与口腔疾病有关的地方;;;;:传染病史、(基本生命体征):体温、血压、心率、:红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、:牙体缺损和外伤(硬组织疾病),肉眼观牙髓情况:利用设备和特殊检查(温度、电活力、叩击)::表面扪诊、双合诊、:环形组、纵行组、关于描述(边界、压痛、大小、质地、表面、活动度):开口型、张口度、运动轨迹、压痛、:16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、咬牙合线、:颌弓的形态支架、畸形实验室及其他辅助检查::血常规、出凝血、肝肾功、血糖、-Ray:牙片、全景片、CBCT、、急性的、与本次症状有关的在先;次要的、慢性的、、:使用麻醉前病人情况,麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、:操作及手术中出现的问题及应对,应对的结果,:注意事项;术后给药:品名、剂量、频次、方法;复诊的时间;出现意外的应对;关于书面交代;医师的联系方式、医师的签名及时间
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