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保险研究
车险人伤理赔风险控制研究
卢颖荣
(渤海财产保险股份有限公司天津 300042)
摘要:随着车险人伤理赔金额在整体车险理赔金额中占比的逐年增高,行业对人伤理赔风险控制日渐重视。笔者对目前行业车
险人伤理赔风险控制缺陷进行了分析,设计了针对性的车险人伤理赔风险控制方案,拟定了车险人伤理赔风险控制的具体措施和
检验办法,希望对行业车险人伤理赔风险控制的发展有所借鉴。
关键词:车险人伤理赔风险控制
一、车险人伤理赔风险控制缺陷分析 。由于人伤案件赔偿项目多,涉及
的相关案卷材料复杂,其中还涵盖了医疗费用的计算,大部分
车险人伤理赔是整个财产险公司理赔业务处理过程中风公司人伤案件的理算都没有复核流程,很难保证案件理算的准
险最难以掌控的部分,由于人伤案件赔付项目多、处理环节复确性;由于人伤案件处理比较复杂,新《保险法》对补充材料
杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的不健全,直又有一次性的明确规定,目前行业机构接案岗位普遍无法保证
接决定了车险人伤案件处理的复杂性。更因为车险人伤理赔牵能实现法律的要求,存在很大的风险隐患。
涉到保险公司、被保险人、第三者三方关系,特别是新保险法 。人伤案件涉及医疗费、误工
允许三者直接向保险公司索赔,使得车险人伤理赔风险控制更费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整
加繁杂,困难重重。容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续
(一)人伤理赔风险控制意识淡薄,资源配置严重不足治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等赔偿项目,每个赔偿项目都涉
据统计,目前大部分财产险公司车险人伤理赔金额在车险及不同的风险点,应对不同的风险控制方法和业务处理流程。
总赔款中的占比已经超过40%,而车险人伤理赔中的水分已经超目前行业机构还普遍没有实行针对性的人伤赔偿项目精细化的
过30%,按照2009年行业车险赔款初步估计,年度车险人伤赔款风险控制,风险控制漏洞比比皆是。
水分已经超过百亿,如果不严加掌控,将对保险公司的正常经 。人伤案件赔偿内容以及涉及的专业
营和行业的健康发展造成重大影响。知识背景与车损赔偿截然不同,目前各家财险公司基本上还没
目前各财产险公司车险人伤理赔相关岗位和人员配备严重有实现真正意义上的专业化案件审批制度转化,绝大部分机构
不足,大部分公司都仅仅在二级机构有人伤核赔岗位,三级机还是在实行行政案件审批制度,而财险公司各级行政管理人员
构基本不设立人伤核赔岗,一线人伤查勘人员配置更是缺失。很少有医学专业知识背景,行业车险人伤案件审核质量堪忧。
行业普遍对人伤理赔风险估计不足,专业化风险管控意识淡 。保险行业理赔涉诉以车险为先,车险
薄,人伤条线资源配置严重不足,现有配置岗位也得不到应有理赔涉诉又以人伤案件为最,司法环境是人伤理赔面临的一个
的重视,人伤理赔风险控制面临失控。突出的问题。由于人伤案件涉及面广、医学专业特殊以及相关
(二)关键业务风险环节管控缺失,流程管控形同虚设的法律法规欠缺,导致法院的自由裁量度非常大,加大了人伤
风险管理的最终落实还要靠制度管理,而业务处理流程的案件的诉讼难度。如何把握好涉诉人伤案件风险是车险人