广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版).doc

广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版医疗分册)广西壮族自治区卫生厅二0一0年五月前言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料,为临床、教学、医学科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。1983年6月,我区首次制订了《病历书写规范》(第一版)。2002年9月1日,国务院出台了《医疗事故处理条例》,广西卫生厅组织专家,编写了广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》(第二版),对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设,对提高医疗护理质量,都发挥了很大的作用。近年来,随着卫生部开展“医院管理年”活动以来,针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定,如二0一0年二月卫生部出台了《病历书写基本规范》、医疗费用支付方式的改变等。为此,我厅组织有关专家在吸取《病历书写规范手册》第二版成功经验的基础上,重新修订了广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》(第三版医疗分册)。编写过程中,除保留原有的科学性、完整性外,为更有利于提高工作效率,增加了部分科别表格式病历书写规范要求;同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素,如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。《病历书写规范与管理规定》(第三版)的修订,得到了广西病案质量控制中心、广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院、等单位的大力支持,这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此,我们谨致以诚挚的谢意!广西壮族自治区卫生厅2010年5月目录第一部分病历书写基本规范要求 4第二部分门(急)诊病历、处方书写要求及格式..........................................12第三部分住院病历书写要求及格式 22第四部分病案首页填写规范及病历资料排序.............................................71第五部分附件 78附件1:卫生部病历书写基本规范(卫医政发[2010]11号)................................78附件2:医疗机构病历管理规定........................................................84附件3:《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)......................87附件4:广西壮族自治区《处方管理办法》实施细则......................................92附件5:医院处方点评管理规范(试行)卫医管发〔2010〕28号.........................97附件6:《手术安全核查制度》与《手术安全核查表》卫办医政发〔2010〕41号............102附件7:广西壮族自治区三级医师查房管理规范 ....104附件8(1):病历环节质量评价标准(非手术科室).......................................109附件8(2):病历环节质量评价标准(手术科室)...........................................111附件9:《终末病历质量评分标准》说明与评分表格式.....................................116第一部分病历书写基本规范要求第一章病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用,如肺Ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确