不良事件报告制度.ppt

医院医疗不良事件报告制度
Why?
患者安全问题不容乐观
哈佛医疗实践研究指出【1】,4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害,70%医疗不良事件导致患者短期伤残。,加拿大、新西兰和英国等国,每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的,美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】。
【1】,迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志,2005,5(12):887-889
【2】【J】.医院管理论坛,2007,24(11):28-30
目前医疗安全管理存在的问题
缺乏预先发现医疗安全事件的方法
缺乏医疗安全保障的长效机制
医疗事故、医疗纠纷多为事后处理
领导对医疗安全事件的了解无途径
医疗安全信息的分散性
!
制定依据
医院领导高度重视
患者安全广泛关注
法律法规严格要求
质量管理理念创新
质量检查方法改革
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
《医疗纠纷处理办法》
《医疗事故处理条例》
《患者安全目标》
《医院管理年活动指南》
What?
医疗不良事件定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行,影响医务人员人身安全的因素和事件。
报告范围
(或已)引起患者人身损害或者死亡的事件。
(或已)引起患者额外经济损失的事件。
(或已)引发医疗纠纷的事件。
(或已)给医院带来经济损失的事件。
(或已)给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
(或已)给医院带来信誉等各种无形损失的事件。
(或已)导致不良后果的安全隐患。
How?
报告形式
强制报告
重大医疗事故
严重差错
主动报告
除强制报告事件外
差错、缺陷、隐患及薄弱环节
●报告原则
自愿性
信息共享性
非处罚性
保密性
●报告主体

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