附件3广东省技工院校农村、城市家庭经济困难学生免学费申请表(学年)校名称:(规范全称)(此表入学生档案)姓名性别出生年月相片籍贯民族政治面目学号(全国技工院校电子注册管理系统编号)身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户口所在地省市县(市、区)镇(街道)村(号)中考准考证号何时毕业于何学校家庭主要成员情况姓名性别年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况家庭人口总数家庭年收入人均年收入主要收入来源家庭地址及固定电话邮政编码联系人联系电话(手机)就读专业年级(20**级)学生申请理由□低保或特困家庭;□孤儿、烈士子女或优抚家庭子女;□学生家庭或本人突遭不幸;□单亲家庭、父母年事已高或丧失劳动能力,家庭无固定经济来源;□父母双方或一方有残疾,家庭无固定经济来源;□扶贫“双到”帮扶对象或早期知青困难家庭子女;□本省农村年人均纯收入低于2500元家庭子女;□出现其它特殊情况或突发性事件;□其他农村、城市家庭经验困难学生。申请人签名:家长或法定监护人签名:申请人联系方式:年月日班级评审意见班主任(签名):年月日学校认定意见□同意认定为免学费对象。(□农村困难、□城市困难、□涉农专业、□紧缺或新兴专业)□不同意认定为免学费对象。负责人(加盖机构公章):年月日
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