工伤保险待遇申领表单位名称:年月日姓名性别工作单位身份证号码工伤时间联系电话工伤认定结论本人工资情况工伤保险费缴纳情况劳动能力鉴定结论医疗(康复)待遇项目申报数核定数医疗费康复费辅助器具费伤残待遇:一次性伤残补助金伤残等级()伤残津贴护理等级()护理费伤残津贴与养老金差额工亡待遇:丧葬补助金因工死亡()一次性工亡补助金停工留薪期内死亡()供养亲属抚恤金小计:停工留薪期满死亡()供养亲属1:供养亲属2:供养亲属3:鉴定费其它填表说明:此表由申请人和社保机构填写,社保机构留存。经办人:复核人:社保机构(章)
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