: 學號: 出生: 年月日就讀系所(全名): 班/組別(全名):年級:身份:□自費生□公費生□僑生、外籍生在職學位班請ˇ選:□暑期班□夜間班□週末班茲因(請ˇ選)一、□學生證(具悠遊卡功能)已確實□遺失□毀損□其他原因,如有不實,一切責任自行負責。資料填妥後,請持本申請書及工本費收據(150元)送交教務處1樓服務窗口(公館校區教務組)收件,次日起算第3個工作天後至原窗口領取。二、□學生證(無悠遊卡功能)遺失,申請換發學生證(具悠遊卡功能),特此聲明作廢,如有不實,一切責任自行負責。資料填妥後,請持本申請書及工本費收據(100元)送交教務處1樓服務窗口(公館校區教務組)收件,次日起算第3個工作天後至原窗口領取。三、□悠遊卡退費申請(已辦理儲值者)收件次日起算第14個工作天後,請至教務處1樓服務窗口(公館校區教務組)領取【悠遊卡處理結果通知單】,請自行持該【悠遊卡處理結果通知單】及身分證明文件至各捷運站旅客詢問處辦理退費。聲明人簽章: 年月日聯絡電話:( ) 手機: □申請人已繳交當學期(學年度第學期)學雜費□申請人尚未繳交當學期(學年度第學期)學雜費承辦人:組長: 領證人簽收:年月日
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