2013身体条件证明.xls

附件2机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别男出生日期国籍中国身份证明名称身份证号码110225**********申请/已具有的准驾车型代号A2D档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红绿色盲□有□无(医疗机构章)视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否年月日听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字:医生签字:代理人签字:附件2机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别男身份证明名称身份证号码申请/已具有的准驾车型代号A2D邮寄地址申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)视力左眼右眼听力佩戴助听装置□是□否左耳右耳上肢左上肢右上肢申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名联系地址申请人签字:医生签字: