3 糖尿病患者肺结核症状筛查登记表.doc

糖尿病患者肺结核症状筛查登记表筛查日期:年月日筛查地区:县乡(镇)(社区)村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否拍摄胸片胸片结果备注是否时间症状填写说明:(1)如果筛查有结核病症状,则可进行多选项,填写数字代号即可:1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”;如果无症状填写“无”;如果未筛查症状,对未能进行筛查的患者填写具体原因,1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他(请注明具体原因)”。(2)如果拍摄胸片填写初步胸片结果,填写数字代号即可:1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单(一联交患者)患者姓名:性别:年龄:(周岁)住址:县乡(路)村(居委会)患者户主姓名:联系电话:患者工作单位:(农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):、咳痰≥2周、、咳痰<2周、、、、、7乏力、、;请患者到:(县定点医疗机构)进行诊断地址:联系电话:日期:年月日医生:推荐单位:65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单(二联推荐单位留存)患者姓名:门诊或住院号:性别:年龄:(周岁)住址:县乡(路)村(居委会)患者户主姓名:联系电话:患者工作单位:(农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):、咳痰≥2周、、咳痰<2周、、、、、、、;请患者到:(县定点医疗机构)进行诊断地址:联系电话:日期:年月日医生:推荐单位:入户调查工作量及相关信息调查表村级名称:单位编号调查时间开展时间参与调查人数完成调查患者数量调查时用的交通工具调查一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用步行和自行车调查患者数采用摩托车调查的患者数2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表说明::由县级疾控中心进行编号,按照县级疾控中心的编号填写,共5位号码,前一位是县号,海原为1、盐池为2,第三和第四位是乡镇级号码,从01开始,后两位是村级号码,每个乡从01开始。例如海原县的第一个乡镇的第一个村,即为10101。:为直接参与调查的医护人员,填写具体数字;:为本季度入户调查的患者总数,填写具体数字;:采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。:由调查人员计算,每个病人以分钟计算,具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。例如出发时间8:00,到达时间9:30,调查时间15分钟,返回时间9:45,到达出发地11:15,总计时间3小时15分钟,等于195分钟。调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量,最后用小时表示。入户追踪工作量及相关信息调查表村级名称:单位编号调查时间起始时间参与调查人数完成追踪密切接触者数量追踪时用的交通工具追踪一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用步行和自行车调查患者数采用摩托车调查