成都双流航都医院体格检查表体检日期:年月日姓名性别出生年月日半身一寸免冠照片文化程度民族职业婚否籍贯住址体检单位骑缝章工作单位或毕业学校既往病史(以上由受检者本人如实填写)五官科眼裸眼视力右矫正视力右左左其他眼疾辨色力耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病口齿咽喉其他外科身高cm体重kg皮肤甲状腺脊柱关节四肢平趾足其他内科血压mmHg心率医师意见发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾(签字)其他化验检查(需附化验单)血肝功尿胸部放射检查医师签字:其他检查医师签字:体检结论负责医师签字:体检医院意见体检医院:(盖章)复审意见复审单位:(盖章)备注注:“既往病史”一栏,受检者必须如实填写,如有隐瞒严重疾病,由受检者本人负责。
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