2012新二级医院评审标准 输血.ppt

二级综合医院评审标准实施细则
输血管理与持续改进
(2012版)
评审表述方式
标准的项目分类
一. 基本标准
适用于所有二级综合医院(含县医院)。
二. 核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
三. 可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
评审标准
落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律规范,完善临床用血的组织管理。
1.
评审要点
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【C】
依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,制定相关管理制度,设输血科或血库。
有临床输血管理组织和职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

评审要点
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
科室按照输血工作的相关管理要求,开展质量管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。
职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%,并严格履职。
有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
评审要点
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循。
【C】
:
(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。
、流程的培训与教育,并有记录。

评审要点
【B】符合“C”,并
输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。
【A】符合“B”,并
职能部门督导检查,对存在问题进行追踪,持续改进有成效。
评审标准
具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。
2.
评审要点
输血科(血库)人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

【C】
根据医院的功能任务设置输血科(血库),与临床科室诊疗需求相称。
工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室,有必要的消毒设施。