东方医院病历新模板.doc

桐乡东方医院住院病历姓名向菊病区妇科床号607住院号15927:..入院记录姓名:性别:出生日期:出生地:职业:民族:婚姻:联系地址:入院日期:记录时间:病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:现病史:起病来精神好,食欲良好,体重无明显减轻,大小便正常,睡眠可。既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,否认肺、肾、风湿类疾病史;否认肺结核、乙肝等传染病史;否认外伤、手术、输血史;否认食物及药物过敏史;预防接种史不详。个人史:并生长于本地,否认长期外地居住史,否认疫水疫源接触史,否认毒物及放射物接触史,否认吸烟、饮酒不良生活史,否认冶游史;家庭关系和睦。婚育史:23岁结婚,配偶及子女均体健。月经史:初潮年龄=末次月经时间(或绝经年龄),平素月经规律,经量正常,色鲜红,白带正常,否认痛经史。家族史:父母及兄弟姐妹均体健,否认二系三代相关传染病及遗传病史。体格检查表(一)一般情况:意思清晰,℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压118/60mmHg,身高153㎝,体重65kg,发育正常,营养中等,表情自然,应答切题,步入病房,自由体位,查体合作。皮肤: 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑光泽,分布均匀,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔同大等圆,直径3mm,对光反灵敏,粗测视野无异常。耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无流脓及出血,乳突无压痛。听力粗侧正常。鼻部:无畸形、鼻阻塞及流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦无压痛。口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽部无充血,扁桃体无肿大,无充血及脓性分泌物。颈部:对称、柔软、无压痛;甲状腺无肿大,无结节,无触痛,未闻及血管杂音。颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动;气管居中。胸部:胸廓:对称无畸形,肋间平坦,运动正常,胸壁无肿块,无压痛,无皮下气肿及静脉曲张,乳房对称,无红肿、压痛及肿块等。肺脏:视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:叩诊清音,肺肝界在右锁骨中线第Ⅴ肋间,呼吸移动度4cm。听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导正常,无摩擦音。右肋间左2Ⅱ32Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8心脏:视诊:、×,心前区无隆起及异常搏动。触诊:心尖无触颤及摩擦感,无抬举性搏动。叩诊:心脏浊音界见表。听诊:心率:72