门诊、急诊(留观)病历 书写规范及其要求基本要求病历的四个种类:门诊、急诊、留观、住院病历书写的10字原则:客观、真实、准确、及时、完整病历书写的时间表达方式:24小时制新规范的基本要求知情同意的签署原则:本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书,医院法人也应有授权委托书)强调保护性告知的签署原则:近亲属-法定代理人-关系人纠错方式:时限内、划双线、签名、签时间门诊病历内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不同3、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改门诊病历(一)初诊格式要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等;体格检查:主要记录阳性体征和有意义的阴性体征;辅助检查结果不要求写详细内容,可只写结论或诊断;门诊病历“处理与建议”栏,建议:除写明“随诊”外,尽可能写明什么时候、什么情况下随诊避免“定期复查”,要写明何时复查门诊病历(二)复诊格式病史重点记录上次诊治后的改变;主要记录变化的阳性体征和新发现的体征;诊断无改变时,不必再写诊断,有改变时应该再写,有新的诊断应该及时补充;签名一定要清晰急诊(留观)病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护士协助完成三无患者一定要记录护送者详细情况
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