伤寒论读书笔记[3].doc

伤寒论读书笔记[3]2、兼呕利证:原文32、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。参考原文33、太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。提要:太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。语译:太阳伤寒表郁不解,影响到阳明,而致下利,当以解表为主,同时兼顾阳明,用葛根汤主之。若不下利但呕者,用葛根加半夏汤治疗。本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利,或不下利而但见呕吐。分析:太阳阳明合病——指既有发热恶寒,头项强痛,无汗之表证,又有下利或呕吐之里证。下利——主要为寒性下利,其因有二:A表郁太过,胃中津液不能布达,郁而为水湿,下注为泻。B表寒太甚,伤于太阳阳明,寒凝津停,下注为泄。但呕——外邪不解,内迫阳明,上逆于胃,胃失和降。病机:外邪不解,内迫阳明,伤及胃与大肠,使肠失传导(利),胃失和降(呕)。治法:辛温发汗,升津止利。呕者辛温发汗,降逆止呕。方药:葛根汤,呕者用葛根加半夏汤。葛根加半夏汤方:葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),生姜二两(切),甘草二两(炙),芍药二两,半夏半升(洗),大枣十二枚。上八味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。覆取微似汗。现代用法用量:葛根20g,麻黄15g,桂枝10g,生姜15g,炙草10g,芍药10g,半夏20g,大枣4枚。上药先煎麻黄、葛根去白沫,后下诸药,水煎取汁,分3次温服,覆取微似汗。方解:葛根汤——发汗解表加半夏——降逆止呕。3、兼内热烦躁证:原文38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。解词:(1)厥逆——即手足厥冷。(2)筋惕肉瞤——惕,动也;瞤,眼睑跳动也。此句指肌肉不自主跳动。语译:太阳中风若汗出很少,又见脉浮紧,应视同太阳伤寒。若太阳伤寒出现脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,为太阳伤寒阳郁重证,当用大青龙汤治疗。大青龙汤发汗力强,典型的太阳中风见汗出恶风,或脉微弱者,不可服用,误用则严重损伤阳气阴津。阳气伤不能温煦则四肢厥逆;筋肉失于温养则筋肉不自主跳动,如此,病情就要恶化了。参考原文39、伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。解词:(1)但重——只身体沉重。(2)乍有轻时——指身体重,偶尔有所减轻。提要:太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。成因:38条为寒闭肌表,阳郁化热;39条为湿郁肌表,阳郁化热。本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。分析:脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出——伤寒表实证。脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无汗——湿郁肌表,表气郁遏。烦躁——素体阳热亢盛,复为外寒闭郁,热无宣泄之路,热扰神明。本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实,内有阳郁化热而成烦躁。辩证要点:恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。病机:风寒外束,内有郁热。治法:外散风寒,内清郁热。方药:大青龙汤。麻黄六两(去节),桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),杏仁四十个(去皮尖),生姜三两(切),大枣十枚,石膏如鸡子大(碎)。上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。解词:温粉——指炒热的米粉。现代用法用量:麻黄30(10-15)g,桂枝10g,炙草10g,杏仁6g,生姜15g,大枣4枚,石膏15g。先煎麻黄去沫,后纳诸药,水煎取汁,分3次温服,取微似汗。若服1次出汗,后即停服。郝万山说:“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者,为发汗之峻剂,应用时要注意:取微微汗出为佳,切勿过汗。若汗出过多,用炒热的米粉扑身止其汗。之所以要用炒热的米粉,因本证原为寒邪闭表,在汗出之后,若突然用冷米粉敷体,犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗,常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出邪解,就不要再服第二次,即使有病证反复也不可再用。再用就容易过汗,乃至亡阳”。余泽润注:仲景本方为3次剂量,即1次量麻黄为30g,剂量是麻黄汤的2倍。因本方剂量太大,仲景在用本方时反复告戒说:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也”。临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。一般为10-12g为宜。方解:麻黄汤——发汗散寒,宣肺平喘石膏——宣泄郁热生姜——助麻黄汤发汗草枣——补中调和诸药诸药合用,共奏外散风寒,内清郁热之效。药后汗出表解,热除烦解,犹如龙升雨降,郁热顿除,故名大青龙汤。现代应用:适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。大青龙汤禁忌证:若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。分析:脉微弱,汗出恶风——表里阳虚,禁汗。预后:表里阳虚