高安市立医院病历评分标准.xls

高安市立医院病历评审评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称,英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分,主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型,HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制,应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白。丙级2、门(急)诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项丙级5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ag填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误丙级17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主(副主)任医师签名2分/项32、传染病漏报丙级项目分值基本要求扣分标准扣分分值入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间,概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符;能反应本次疾病(1)起病情况:起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。(2)主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。(3)伴随发病症状:发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系,以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。(4)诊治经过:曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。(5)一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等。(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整,要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史。4、个人史:与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史、已婚者应有婚育史)。5、家族史:与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查:项目齐全;要求全面、系统地进行记录;有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师(主治及以上)检查修改,签名。首次上级医师(主治及以上)查房发现入院记录与查房内容有差异,主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断