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中西医结合科诊疗规范东莞华泰中西医结合医院慢性萎缩性胃炎【定义】慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。本病属中医“胃肠病”,“痞证”、“嘈杂”等范畴。【诊断标准】(1)胃镜诊断标准:黏膜色泽灰暗、灰白,皱襞细小,呈细颗粒状,黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的,甚至是小灶性的,粘膜变薄而凹陷,境界常不明显。(2)病理诊断:胃固有腺体减少,可有肠上皮化生或假幽门腺化生。腺体萎缩分级标准:轻度:粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好,仅有个别或局部腺体萎缩,固有腺体减少1/3以内。中度:粘膜层变薄、腺体排列紊乱,固有层中结缔组织较多,粘膜肌层增厚,腺体减少达1/3—2/3。重度:粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。胃粘膜炎症分级标准:轻度:慢性炎性细胞局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3。中度:慢性炎性细胞较密集,超过黏膜层的1/3。重度:慢性炎性细胞密集,占据黏膜全层。肠上皮化生分级标准:轻度:胃粘膜内出现零星的肠化腺体,其量不超过腺体的1/3。中度:肠化腺体占腺体的1/3—2/3。重度:肠化腺体占腺体的2/3以上,或全部腺体被肠化上皮所替代。异型增生分级标准:轻度:粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微,且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部,隐窝型则见于粘膜深层。中度:细胞增生活跃,结构异型和细胞异型较明显。重度:细胞增生相当活跃,结构异型和细胞异型非常明显,或判定良性、恶性困难者。【辨证分型】本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等,导致胃气郁滞,或者脾胃失养,胃失和降。其基本病位在胃,但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,发生吐血、黑便,甚至积聚(如胃癌)等变证,依其病因病机可分五型:(一)脾胃虚弱证病机:中焦气虚,胃失温养主证:胃脘隐隐作痛,食后尤甚次证:喜暧喜按,纳呆便溏,泛吐清水,神疲乏力舌脉:舌淡苔白,脉细(二)肝胃不和证病机:肝失疏泄,横犯脾胃主证:胃脘胀痛,攻撑胸胁次证:嗳气频作,嗳气吞酸,口干而苦,遇情志变化而加重舌脉:舌苔薄白,脉弦(三)胃阴不足证病机:阴津不足,胃失濡养。主证:胃脘隐痛,嘈杂不适,次证:胃纳欠佳,口干便结舌脉:舌红,苔黄少津,脉细或细弱(四)脾胃湿热证病机:湿热中阻,脾胃受困主证:胃脘满闷不适,疼痛不已次证:口臭纳呆,便溏不畅舌脉:舌苔黄腻,脉滑(五)气滞血瘀证病机:久病入络,瘀血阻胃主证:胃脘疼痛,日久不愈,痛有定外,痛如锥刺次证:形体消瘦,面色晦滞,舌脉:舌有瘀斑,脉弦细【治疗方案】(一)治疗原则:消除或削弱攻击因子,增强胃黏膜防御能力,改善胃肠动力,必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。(二)辨证施治1、辩证论治(1)脾胃虚弱证①治法:健脾益气,行滞止痛②方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)组成:10g炒白术10g茯苓10g木香15g砂仁3g(后下)蛇舌草15g半枝莲15g炒苡仁15g丹参10g莪术10g③中成药:香砂六君子丸3g,3次/日(2)肝胃不和证①治法:疏肝理气,和胃止痛。②方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减柴胡5g白术10g白芍20g法半夏6g黄芩10g仙鹤草15g蛇舌草15g半枝莲15g炒苡仁15g炙甘草5g③中成药:气滞胃痛颗粒,一次6片,一日3次。(3)胃阴不足证①治法:养阴益胃和中止痛。②方药:一贯煎(《柳州医话》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减。南北沙参各12g麦冬15g生地10g玉竹15g白芍20g法半夏6g蛇舌草15g半枝莲15g炒苡仁15g炙甘草6g③中成药:养胃冲剂,5克,3次/日(5克/袋)(4)脾胃湿热证①治法:清热化湿,健脾和胃②方药:黄连温胆汤(《备急千金药方》)加减半夏12g陈皮12g茯苓10g甘草10g枳实10g竹茹6g黄连10g栀子10g苍术10g白豆蔻10g③中成药:摩罗丹9g3次/日。(5)气滞血瘀证①治法:行气活血,通络止痛。②方药:四逆散(《伤寒论》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)枳实6g柴胡6g甘草6g芍药10g丹参24g生蒲黄10g五灵脂10g当归12g莪术6g丹参10g2、其他治法针法(1)取穴足三里、肝俞、胃俞,向穴位注射黄芪、当归注射液,可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。(2)耳针疗法:胃、脾、肝、交感、神门(3)羊肠线穴位埋入:利用肠线持续刺激俞穴达到疗效,取胃俞、中脘为主穴,辨证配穴,采用多向埋线法。(4)拔罐及耳压:背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴;或以中医辨证取穴针刺的同