住院病案首页填写与质控.ppt

住院病案首页填写与质控山东省病案质量控制中心山东省医院常艳群主要内容住院病案首页——一、填写规范---必填项、重点项二、质量控制依据一国家《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发【2011】84号)《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国卫办规划发【2016】34号)《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》(国卫办发【2016】24号)《疾病分类与代码》(GB/T14396-2016)山东省《山东省医疗机构手术(操作)分类编码及手术分级目录(试行)》(鲁卫医字【2016】37号)《山东省医疗信息编码标准》(鲁卫规划字【2016】)16号)《山东省人口健康信息平台共享数据集(2016年版)》(鲁卫规划发【2016】5号)《山东省住院病案首页填写(试行)和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标(试行)专家共识》(2017年4月)2017年4月16-17日第一部分住院病案首页规范填写必填项目一、基本要求1--:是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。包括:患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。一、基本要求2--、真是、及时、规范、完整,准确反映住院期间诊疗信息,与病历内容相一致。、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。。诊断依据应在病历中可追溯。一、基本要求3---0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》(第三版):可根据医院实际选择性填写;手术(操作)编码和手术分级;科别--“山东省住院病案首页科室名称代码”医院信息系统提供疾病编码、手术(操作)编码和手术分级的,住院病案首页中可不填写。一、基本要求4--“□”的,应在“□”内填写适当阿拉伯数字。没有可填内容的,填写“-”。如:联系人没有电话的,在电话处填写“-”。不能空项。、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发【2017】8号)中相关规定执行。