附件1 石家庄市市区职工生育保险易地生育备案表单位名称: 单位编号: 姓名民族出生年月户籍地址身份证号生育证件登记机构及编码省市区(县)街道(乡)末次月经日期年月日医保卡号预产期年月日参保日期生育胎次第一胎第二胎单位联系电话申请医院医院联系电话易地生育理由职工签字: 年月日用人单位意见(盖章)经办人(签字):年月日医保中心意见(盖章)经办人(签字):年月日说明:1、职工生育前由用人单位携带生育证、围产保健手册、户口本及乡镇政府(街道办事处)出具的易地生育相关证明,于每月1日至10日到医保中心备案。2、新生儿出生后,因病需与母亲一起治疗的,应建立患儿单独的医疗费明细和出具单独的医疗费票据。3、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。
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