医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书我国的医学科学发展越来越先进,医疗技术越来越完善,但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故,保护患者的合法权益,《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定,但医疗事故鉴定委托书怎么书写呢?请看聘才小编整理的医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书范本吧! 1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份); 2、患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本; 3、门诊、住院病历及报告单及复印件; 4、鉴定费4000元; 5、患者方联系电话申请鉴定人患者情况姓名性别年龄病案号单位联系电话住址身份证号邮编就诊科别患者代理人姓名与患者关系联系电话单位证件号医疗机构情况名称法人代表电话机构代码地址邮编医疗机构代理人姓名与机构关系联系电话单位证件号就与之间的医患纠纷,经双方协商,共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。患方签字:医疗机构:医方签字:年月日年月日医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书医疗事故技术鉴定委托书委托人委托代理人,姓,名工作单位个人证件名称身份证号,码与患者关,系联系电话①②患,者姓,名性别年龄职业民族身份证号,码就,诊科,别病案号工作单位现住址联系电话邮政编码所,涉医疗机构机,构名,称法人代表姓名委托鉴定事由委托代理人(签名): XX 年月日
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