最新护理文书书写规范.pptx

护理记录单适用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。1)意识:清楚、嗜睡、模糊、昏睡、浅/深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态,则在意识栏记录“镇静状态”。2)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。若患者一侧瞳孔因眼疾、肿胀、异物等无法观察,则只记录可以观察的那一侧瞳孔情况,无法观察的那一侧在其他栏内记录。如果患者瞳孔因眼睛疾病无法观察则瞳孔及对光反射记录为眼疾。4)静脉置管:项目栏内应注明“CVC”、“”或“留置针”,并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管,穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时,用“N”表示。如有特殊变化或异常情况,应在相应栏内简明描述,如“穿刺,”拔管,“外渗”、“堵塞”、“红肿”等,并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。5)受压皮肤:受压皮肤完好,无压红或其他异常情况,用“N”表示。如发生异常情况或变化时,应在相应栏内简明描述,如“压红”、“破溃”或“水泡”,然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。3)空格栏,根据专惜况和病情需要填写观察内容,如患肢血运、皮肤巩膜、发音、胃肠道反应、腹部体征、疼痛、手指血糖、基础代谢率等,如发生异常情况应在相应栏内简明描述,如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”·“恶心”或“呕吐”等。然后在其他栏如实描述异常情况,并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中。如空格栏内填写“疼痛”,则应填写相应的疼痛评分分值,并将处理措施填写在其他栏内。6)切口敷料:正常N;异常渗血、渗液等。在其他栏内记录性状、量等。如:渗血范围5X5cm,颜色鲜红。7)导管及引流管:项目栏内应注明导管及引流管名称。观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等,所有项目均无异常情况或变化时,用”N“表示。如发生异常情况或有变化时,应在相应栏内简明描述,如”置管,“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等,在其他栏内简要描述程度或异常表现,并记录处理措施。如患者“腹腔“或”胸腔引流管有多根时应注明编号,并分别记录引流液的量、颜色和性状,如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。口咽通气道只需在其他栏内记录如“予口咽通气道畅通呼吸道”,不需在导管栏内记录。8)入量:是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉输入的液体量等,液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写一种溶质名称。9)出量:是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等,每24小时由夜班护士于次日7时总结l次,并将总量记录在体温单上前l日相应的栏目中。其他栏:未列出的观察项目,特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内,尽量简化。小便