科学认识宫颈癌疫.ppt

潘秋荣2017年10月总述去年,葛兰素史克(GSK)公司宣布,希瑞适[Cervarix,人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗]获得中国食品药品监督管理总局的上市许可,成为中国内地首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗。一时间,通过接种HPV疫苗预防宫颈癌的观点广泛传播。有些商家及相关部门存在炒作和忽悠嫌疑。专家提醒,该疫苗主要针对16型和18型HPV,不能预防所有宫颈癌,对26岁以上、有性生活的人效果不明显,因此即使接种了疫苗,也要注意定期进行宫颈癌筛查。获批疫苗可预防约70%的宫颈癌人乳头瘤病毒(HPV)主要经性传播引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。迄今已经发现了100多种HPV亚型,按照病原学可分为高危型和低危型,不同的型别引起不同的临床表现。低危型可引起寻常疣、生殖器疣(尖锐湿疣)等,最常见引起病变的型别是HPV6、11亚型;高危型可导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌、口腔和咽喉癌等,最常见的引起宫颈癌的有16、18、31、33、35、39、45、51、52、58亚型,其中最危险的是16和18亚型,它们导致了约70%的宫颈癌。女性与HPV感染最令人关注的问题就是宫颈癌,研究表明,几乎所有(%)的宫颈癌都是HPV持续感染引起的。资料显示,宫颈癌是中国15-44岁女性中的第二大高发癌症,我国每年约有新发病例13万,占世界宫颈癌新发病例总数的28%。在开展宫颈癌筛查项目的同时引进HPV疫苗接种将会显著降低宫颈癌和癌前病变的发病率,从而降低疾病负担。“HPV疫苗10年前已在国外上市,大量的研究结果证明了其在预防HPV相关的宫颈疾病方面具有很高的保护力。”李小毛谈到,2012年在Lancet上发表的研究指出,5年的随访数据显示二价疫苗对HPV16/18相关的宫颈癌前病变(CIN3+)%和100%。已经在国内上市的希瑞适,主要针对预防16和18亚型HPV感染,理论上可阻止70%的宫颈癌的发生。2006年获批上市的四价Gardasil能预防70%由高危型HPV(16、18)引起的宫颈癌,和预防90%低危型HPV(6、11)导致的生殖器疣(尖锐湿疣)。2014年12月获批上市的Gardasil9九价疫苗是目前免疫覆盖最广的HPV疫苗,与四价的Gardasil相比,增加了针对额外5种类型HPV(31、33、45、52、58)的免疫保护,这5种类型HPV导致了大约20%的子宫颈癌。九价疫苗理论上能预防至少90%的宫颈癌和90%的生殖器疣。打完疫苗仍需定期筛查“宫颈癌疫苗”不是“万能药”,注射疫苗可以通过激活体内的免疫系统防御HPV感染,但由于不能预防所有的HPV病毒,因此,即使接种“宫颈癌疫苗”,也不意味就能保证不会患宫颈癌。目前,已获准上市的三种HPV疫苗均并未完全覆盖所有HPV亚型,且目前的疫苗对其他型别并不完全有交叉保护作用,所以并不能预防所有宫颈癌的发生。已上市的九价宫颈癌疫苗最多可以预防9种HPV病毒,而医学上发现的HPV病毒达100多种。虽然可防的病毒为常见病毒,但仍然可能有一些“漏网之鱼”。目前很多人在接种疫苗时已经过了FDA和CDC建议的26岁或者已经有过性生活史,接种HPV疫苗后抗体滴度较低,预防效果打折扣,也不能完全保证不会得宫颈癌。对接种了疫苗的人群而言,定期筛查仍然非常重要,这样才能防止“漏网之鱼”。90%的HPV感染可被免疫系统清除,只有持续的HPV感染(间隔一年以上的时间连续监测出同一种高危型的HPV)才会导致癌前病变。从HPV感染到宫颈癌的发生一般需要10-15年的时间演变。因此,现阶段定期的筛查,及时发现癌前病变,及时尽早的干预治疗,中断癌前病变至宫颈癌的疾病发展过程,对预防宫颈癌的发生有着至关重要的作用。对于26岁之后且有性生活史的人群,接种HPV疫苗的效果有限,定期筛查尤显重要。总而言之,疫苗有一些效果但是并不能完全防止宫颈癌,也不能替代目前的筛查,更不能因此而不注意防护和洁身自爱。选择因人而异,不要强烈推荐。谁适合注射宫颈癌疫苗?有观点认为,26岁之后的人群,相比注射疫苗,定期筛查更重要。美国食品药品监督管理局(FDA)和美国疾病控制与预防中心(CDC)建议,疫苗接种人群为年龄9-26岁的未开始性生活的女性,且越早注射保护效果越好,最佳年龄是9-12岁。有数据表明,与16-26岁的人群相比,9-15岁接种疫苗后,抗体滴度可达到前一人群的2倍。FDA与CDC不建议26岁以上人群进行疫苗接种,主要原因是研究发现,25岁以后注射产生的抗体较弱,保护效果明显降低,对她们而言投入大而获益少。但国外多中心的临床研究结果表明,34岁以下的女性接种疫苗的有效率在91%左右,超过35岁下降至88%。由此可见,并非年龄大接种疫苗无效,只是效果差些。从数据来看,感染HPV的风险会在不同年龄段有差异,年轻的时候性行为频