山东省____年___月儿童预防接种预检登记表[1]_______市_______县(市、区)__________预防接种门诊冷链运转时间:______月_____日~_____月_____日编号家长姓名儿童姓名性别出生日期健康状况既往疫苗反应史必要时查体情况家长被告知情况[2]医生意见[3]医生签字家长意见[4]家长签字目前既往疫苗种类疫苗预防疾病接种后可能出现的反应填表说明:[1]此表仅用于登记有异常情况儿童的预检资料。[2]如已被告知,请填“是”;如未被告知,请填写“否”。[3]请填写“可接种、不可接种或暂缓接种”。[4]请填写“同意”或“不同意”。
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