护理文书书写规范.ppt

安徽省2013版护理文书书写规范解读铜陵市人民医院何金茹现状概述护理文书是护士对病人的病情变化,治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。医疗文书的重要组成部分。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容(护理质量的核心要素之一,反映护理管理和整体水平教学科研的重要资料。现状卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。出台背景优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》对护理工作的具体要求2013年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范(卫医秘〔2013〕448号)护理文书修订情况2010年版7节2013年修订15节第一节基本要求相同第二节体温图增加生命体征观察单(选择应用)第三节医嘱执行单增加备用医嘱书写要求第四节危重患者护理记录单细化、具体化第五节手术护理记录单增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节各专科危重患者护理记录单纳入第四节第七节住院患者护理记录单增加产科护理记录单(含新生儿护理记录单)2013版护理文书要求建立并归档的护理文书1、生命体征观察单(体温单)2、医嘱单3、住院患者入院评估单4、生活自理能力评估单5、压疮风险评估单6、管道滑脱风险评估单7、跌倒、坠床风险评估单8、住院患者护理记录单9、手术护理记录单10、产科护理记录单11、特殊护理记录单12、住院病人健康教育评价单13、护理会诊单14、各种告知同意书2013年护理文书新增加项目生命体征观察单评估单住院患者入院护理记录单:通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单四种风险评估单:生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单(成人、儿童)、压疮风险评估单(成人、儿童)、管道滑脱风险评估单。穿刺记录单急诊抢救护理记录单转运交接单(急诊、危重病人、一般病人)。健康教育评价单护理会诊单患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。护理文书书写规范修订的指导思想与等级医院评审要求相一致以病人为中心理念以病人安全为宗旨体现过程追踪体现专科性体现效率性生命体征观察单-病情预警体温图和早期预警评分系统(MEWS评分表)以及疼痛评估单结合在一起。使用范围:适用于年龄>14岁的患者。重症监护病房的患者、产科住院患者、终末期患者不适宜该评分表。使用方法:评分≥4分,应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分≥5分,建议将患者收入专科病房或ICU。入院患者评估单以病人为中心的护理计划—源于评估患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录,应在本班内评估完毕,一般分通用入院护理评估记录单、产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。