病历书写质控管理制度.docx

病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责:;;;;(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,1-2名高年资住院以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责:、病历书写规范(一)严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。(三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。(五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围:包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一),医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。-2次全院性的病历书写规范讲座。(二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。。(1)住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。(3)科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。,及时发现问题并纠正。,经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。,对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚。(三