心理健康问卷填写说明和样本.docx

禄丰县第一中学心理健康问卷填写说明及样本问卷名称:禄丰县第一中学心理健康问卷设计者:张珂,单位:利玛窦社会服务基金会(澳门)版权所有:禄丰县第一中学问卷内容:个人信息、家庭信息、健康状况、生涯信息、当前心理问题、自我报告调查目的:对学生心理综合状况登记建档,对潜在心理危机进行初步筛查调查对象:全体学生(2014年),从2015年起只对新生进行调查登记调查时间:本次为11月之内完成问卷的调查和信息登记;从2015年起在新生入学期间进行问卷填写:准备:封面页单独印刷;第1-4页可以双面打印,第4页为空白页,用于书写自我报告导语:请负责老师(如班主任)发放问卷前先向同学说明,学校重视同学们的心理健康状况,真诚希望了解大家现在的状况和需求,好在大家需要指导的时候(比如分科、报考)更有效的帮助大家。同学们完成问卷的过程也是了解自己综合状态、自我认识的一个过程,希望大家认真对待。问卷将由负责各班级的老师(如班主任)负责信息录入,负责学生工作的办公室(如政教处)负责保管,除此之外非经学生本人授权他人不可以随便读取问卷信息。学校对于问卷信息的保密工作负有责任。请负责发放和监督学生填写的老师(如班主任)务必申明这项保密原则,这对获得学生的信任、支持和未来的心理健康工作的效果非常重要。发放问卷,按照样本简单向同学说明一下如何填写,没有的情况可以写“无”,不要留空白。填写过程中有问题可以举手发问。填写时间在40-60分钟。鼓励学生在40分钟内填写完,提醒学生留意给最后一项(“自我报告”)的部分留下约20分钟的时间。信息电子化:将学生心理健康问卷信息录入电脑存档,方便长期保存、查阅和进行数据分析。学校可以按照实际状况灵活执行。简版的信息统计表在另一份excel文件中。填写样本(如下):姓名:_____李伊_____________你喜欢被人称呼的名字:______伊伊__________班级:__二_____(年)__二______(班)学号:________________________填写日期:___2014_____(年)__10___(月)_31___(日)(标题略)个人信息(了解学生基本个人情况)姓名:__李伊伊_______________ 性别:________女_________生日:___1998_______年__10_____月____31___日身高:_____150______厘米体重:____45_______公斤民族:_____汉________族宗教:_____无_____教家庭住址:__禄丰县恐龙山镇长田村1组_________________________电子邮件:家庭信息(了解家庭——学生社会支持系统基本情况)姓名年龄职业、单位和职务(学校)父亲:___李立伟_______40__________农民__________母亲:___普美丽__________32_________公务员,恐龙山镇长田村村委会组长__监护人(如有):_无___________无_________无_____________兄弟姐妹(如有):__李超____17_______学生,禄丰县职业中学_____李云____13____学生,恐龙山中学___父母关系状况(在符合情况的项目上划对号,可多选):在一起居住/分居/离异/父母有一方或双方过世/父母有一方