膀胱肿瘤45100.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科邢念增
写在课前的话
有关膀胱癌的研究有近1个世纪了,虽然至今它的病因和发病机制尚未完全被揭示,治疗也有待改进,但国内外的许多研究毕竟已取得了令人瞩目的进展。膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤,%~3%。90%以上是移行上皮癌,少数为鳞癌和腺癌;约75%为表浅性,20%为浸润性。据调查膀胱癌发病率有逐年增加的趋势,且早期诊断比较困难;有5%确诊时已发生转移,70%以上的肿瘤治疗后复发,30%的复发肿瘤恶性度增加。
一、膀胱肿瘤的病因
(一)工业致癌原
比如橡胶制造业、印染业。致癌物质主要是β-奈胺、 4-氨基联苯、联苯胺及α-奈胺,按顺序致癌原由强到弱。有教授统计过,搞该类工业方面的工人,膀胱癌的发生率在百分之三四左右,所以该类制造业的工人要注意。同时,致癌原因并不是今天接触了致癌原马上就得病,潜伏期很长, 10-15 年的时间。
(二)吸烟
吸烟者发病的危险因素比不吸烟者增高 2-3 倍,甚至 4 倍。总而言之,吸烟对膀胱癌发生起了比较大的作用。大家都知道,吸烟能引起肺癌,其次,就是膀胱癌。
(三)血吸虫病
大家都知道埃及的血吸虫比较多,得了血吸虫病就容易膀胱癌。埃及血吸虫病的膀胱癌往往是鳞状的细胞癌,跟移行细胞癌还不是很一样。
(四)其他
膀胱癌的发病的还有其他的因素,比如做盆腔放疗,吃止痛药非那西丁的病人膀胱癌的发病率也增高,也有人说喝咖啡膀胱癌发病率高。另外,有人统计,糖精吃多了容易得膀胱癌,但是可靠的依据都不是很多。
在膀胱肿瘤的发生原因中,工业致癌原是一个非常重要的因素,吸烟其次。还与一些因素有关系,但是没有非常明显的证据。
二、膀胱肿瘤的病理
(一) 组织学类型
膀胱癌从组织学类型上来讲 95% 的是上皮性肿瘤。由于膀胱上皮是移行上皮,移行细胞癌是占了整个膀胱癌的 90% 以上。再一部分就是鳞癌,比如血吸虫病引起的就是鳞癌,并不是所有的鳞癌都是血吸虫病引起的。一些膀胱的慢性炎症、慢性刺激导致移行细胞先鳞化,最后也可以导致鳞癌。腺癌多见于膀胱三角、侧壁及顶部,膀胱三角的腺癌常起源于膀胱炎或囊性膀胱炎,而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关。
其他的肿瘤,肉瘤 a 、小细胞癌,还有嗜铬细胞瘤。肉瘤是比较恶的。嗜铬细胞瘤有一个特点,病人往往在去小便的过程中,容易发生头晕,甚至晕倒。膀胱里边还有其他的肿瘤,比如其他地方转移过来的肿瘤,周围组织、器官的肿瘤侵犯过来,子宫癌、直肠癌、前列腺癌等都可以侵犯到膀胱,有的甚至在膀胱里成多发性的肿瘤。前列腺癌转移过来的膀胱内肿瘤病人预后往往不是很好。
图表中所示膀胱癌的另外一种分类,膀胱癌可以分为移行细胞癌和非移行细胞癌。非移行细胞癌有腺癌、鳞癌、间质细胞癌、转移癌,还有邻近脏器肿瘤侵犯过来的癌。
(二)肿瘤的恶性程度
膀胱癌从恶性程度方面可以分为 I 、 II 、 III 级。膀胱癌现在分级最近几年有一些新的改变,过去的 I 级,现在叫具有低度恶性潜能的膀胱癌,过去的 II 级改为现在的 I 级,过去的 III 级改为现在的 II 级。膀胱癌分级有不同的分级,比如 I 级就是癌细胞排列很有规律,细胞核的大小基本上均一,细胞排列也有层次,这种肿瘤分化程度比较好。中等分化就是所谓的过去的 II 级,细胞核大小不是很均匀,分层次的排列基本消失,说明恶性程度比较高。
上图膀胱癌的分级,恶性程度依次增高
(三)膀胱肿瘤的生长方式
膀胱肿瘤的生长方式可以分为原位癌、表浅性膀胱肿瘤和肌层浸润的膀胱肿瘤。原位癌中,肿瘤实际上有一定的外表已经生长了。
图:表浅性的膀胱肿瘤
图:浸润性膀胱肿瘤,有肌层侵犯
图: 晚期膀胱肿瘤
图: 晚期膀胱肿瘤
晚期膀胱肿瘤可以侵犯到肌层,膀胱肿瘤可以全层侵犯,穿透膀胱壁,膀胱癌也可以侵犯到周围的脏器。
三、膀胱肿瘤的 TNM 分期
TNM 分期中, T 代表肿瘤( Tumor ), N 代表淋巴结( Lymph Node ), M 代表远处转移( Metastasis )。
TNM 分期
T
Tx
原发肿瘤无法估计
 
T0
无原发肿瘤
 
Tis
原位癌
 
Ta
无浸润的乳头状癌
 
T1
浸润黏膜固有层
 
T2
浸润肌层
 
 
T2a
浸润肌层(肌层内 1/2 )
 
 
T2b
浸润肌层(肌层外 1/2 )
 
T3
浸润膀胱外脂肪组织
 
 
T3a
浸润膀胱外脂肪组织(肉眼看不到包块)
 
 
T3b
浸润膀胱外脂肪组织(肉眼看得到包块)
 
T4
浸润邻近脏器
 
 
T 4a
浸润前列腺、子宫、阴道等
 
 
T4b
浸润盆壁、腹壁
N