兰州大学学生家访情况登记表姓名性别出生年月民族户口类型家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址:邮编:家庭电话:姓名与本人关系出生年月工作(学习)单位职务/职称受教育程度年收入(元)是否享受城镇/农村医疗保险健康状况家庭类型□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士子女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫困户□其他家庭经济情况相关信息家庭收入主要来源,当年各种收入总计元,负债情况(注明原因和金额)学费来源□家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类借款;□助学贷款;□其他家庭提供的生活费元/月是否有土地被有偿征用□否□是是否为拆迁户□否□是家畜种类及数量种类数量种类数量是否有退耕还林面积亩住房类型□自建楼房;□自建平房;□商品房;□经济适用房;□福利房;□借住亲戚朋友房屋;□租房;□其他住房面积:平方米家中是否拥有大型农业机械/交通工具□否□是(类型:价值:万);家庭所在地是否贫困县:□否□是(□国家级)近2年家中遭遇的突发事故(如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失)对学校工作的意见和建议注:本页中,走访非家庭经济困难学生,涉及学生家庭经济情况的信息可不填写,在家访综述中写明其他情况。家访综述签名:日期:年月日兰州大学学生奖助中心制表
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