建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书项目名称建设单位(公章)申请日期成都市安全生产监督管理局制预评价报告备案、审核需提供的材料(一)预评价报告备案(职业病危害一般的项目提供)(备案)申请书(1份);(1份);(建设单位自行组织)(1份);(建设单位自行组织)(1份);(影印件)(1份);、行政法规、规章规定的其它文件、资料;(二)预评价报告审核(职业病危害较重和严重的项目提供)(备案)申请书(1份);(5份);(建设单位自行组织)(1份);(影印件)(1份);、行政法规、规章规定的其它文件、资料;,还需提交建设项目放射性防护预评价报告。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资(万元)职业卫生投资(万元)建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别无□一般□较重□严重□申请类别备案□审核□建设单位组织专家审查意见专家意见(可另附页):专家签字:年月日建设单位意见:(盖章)年月日安监部门意见经办人(签字):年月日承办处室负责人(签字):年月日实施部门负责人(签字):(公章)年月日
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