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甘肃职工因工伤残劳动能力鉴定表.doc

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甘肃省职工因工伤残劳动能力鉴定表职工姓名性别年龄一寸近期彩色免冠照片身份证号码工伤证编号伤(病)残情况所在单位名称联系人联系电话鉴定类别初次鉴定复查鉴定再次鉴定伤(病)检查项目及其结果(相应数据指标)医疗诊断结论(医院签章)医师签名:年月日劳动能力鉴定专家组意见专家组成员签名:年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论年月日注:伤(病)程度检查和医疗诊断结论按国家鉴定标准填写。

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