亳州路家庭协议(新).doc

家庭医生服务协议书甲方:庐阳区亳州路街道社区卫生服务中心乙方:(户主或代表)手机座机健康档案号地址:家庭成员人数:成员姓名甲、乙双方共同确定家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务,24小时健康热线62171181、62171187、62171166家庭医生手机甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订以下条款:一、甲方作为服务的提供者,向乙方及其同一居住地家庭成员提供以下基本的服务项目:(一)“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。免费为签约的每户家庭成员建立《居民家庭健康档案》,免费为签约家庭中65岁以上老人、高血压病、糖尿病患者每年进行一次健康体检,根据体检结果每年对其进行1次健康状况评估,制订个性化的健康保健计划。量体制订个性化的健康规划,使居民不仅知道自己的健康状况,同时知道如何自我干预。(二)“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭,每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭,每年不少于1份。(三)“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求,以重点人群(65岁以上老年人、慢性病人,0-6岁儿童,残疾人,育龄妇女)为首要服务对象,提供主动健康咨询和分类指导服务,每年不少于4次。慢性病人每年不少于四次入户或电话随访。(四)“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人及残疾人提供上门健康咨询和指导服务。(五)“慢病用药有免费”—对于已经建立健康档案的社区居民患有高血压、糖尿病的,有选择性的提供免费药品。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。三、以上5类服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化个性化和约定的服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为1年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方(盖章):乙方:年月日年月日解约时间:解约原因:甲方确认:乙方确认: