疫苗接种知情同意书.doc

乙肝疫苗接种知情同意书(2011版)【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,主要通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【推荐受种者】新生儿;无乙肝疫苗接种史及感染史者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗,受种者如无禁忌,应当接种本疫苗。本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗,后者由受种者自愿自费接种。可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》,如果产品有变化将及时更新公示。【接种程序】接种3剂,第0、1和6个月各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】患急性或慢性严重疾病者;对酵母成分过敏者;发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染;受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期,本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的,以说明书为准。***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热?②是否有发热以外的其他不适症状?③是否以往接种本疫苗后有不适?④是否处于疾病的急性发作期?⑤是否处于怀孕期或准备怀孕?受种方已阅读并理解上述内容,(同意)接种请在下方签名:监护人姓名:____________受种者姓名:____________签字日期:____年__月__日所选产品厂家:____________受种方已阅读并理解上述内容,(不同意)接种请在下方签名:监护人姓名:____________受种者姓名:____________签字日期:__年__月__日告知单位:百白破疫苗接种知情同意书(2011版)【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起,通过呼吸道传播,临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状,重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起,通过呼吸道传播,以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征,常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起,通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素,破坏神经的正常抑制性调节功能,以致肌肉痉挛运动失调,产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。【推荐受种者】3月龄至5岁人群。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗,受种者如无禁忌,应当接种本疫苗。本市同时提供免费和自费的百白破疫苗,后者由受种者自愿自费接种。可供选择的百白破疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》,如果产品有变化将及时更新公示。四联疫苗和五联疫苗成分中均包含百白破疫苗,可以替代单独的百白破疫苗。详情请向接种单位工作人员咨询。【接种程序】接种4剂,第3、4、5和18~24月龄各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。【注意事项】建议交替更换接种部位。接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的,以说明书为准。***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热?②是否有发热以外的其他不适症状?③是否以往接种本疫苗后有不适?④是否处于疾病的急性发作期?受种方已阅读并理解上述内容,(同意)接种请在下方签名:监护人姓名:____________受种者姓名:____________签字日期:____年__月__日所选产品厂家:____________受种方已阅读并理解上述内容,(不同意)接种请在下方签名:监护人姓名:____________受种者姓名:____________签字日期:__年__月__日告知单位:麻风疫苗接种知情同意书(2011版)【疾病简介】麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结