居民健康档案表格表单填写规范.ppt

居民健康档案填写规范
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居民健康档案表单目录
居民健康档案封面
个人基本信息表
健康体检表
接诊记录表
会诊记录表
双向转诊表
居民健康档案信息卡
填表基本要求
目录
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(图、卡)(见各专项服务规范相关表单)
0~36个月儿童健康管理记录表

1岁以内儿童健康检查记录表
1~2岁儿童健康检查记录表
3岁儿童健康检查记录表
居民健康档案表单目录
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孕产妇健康管理记录表

~5次产前随访服务记录表


居民健康档案表单目录
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高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者管理记录表






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居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康档案

姓名: .
现住址: .
户籍地址: .
联系电话: .
乡镇(街道)名称: .
村(居)委会名称: .
建档单位: .
建档人: .
责任医生: .
建档日期: 年月日
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个人基本信息表
个人基本信息表
姓名: 住址编号□□□-□□-□□□□-□□
性别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍□
民族
1汉族 2少数民族□
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性:1否 2是 3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
(下接续表)
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个人基本信息表
既
往
史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月
手术
1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间.
□
外伤
1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间.
□
输血
1无 2有:原因1 时间/ 原因2 时间.
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹