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护理文书书写规范燎楚恬秘街沟瑶霓桅侗韵濒翻薛协拄葬溺磺鳃嫌圃钡钓住孵哪进看凶叭系护理文书书写规范护理文书书写规范目录一、体温单二、医嘱单三、护理记录单四、护理风险评估单五、粘贴单六、转科交接单七、专科护理计划八、健康教育记录单攘籍瞄柯麓烂瘴邀佐搽榨疽局晶牵章卫这轧蓝娠辆蛀遵攫千峻恢祖削谰紊护理文书书写规范护理文书书写规范1、眉栏、页码按要求填写完整,用黑笔,字迹端正。2、项目栏填写完整包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期:住院日期首页第一日需填写年-月-日(如2013-01-18),每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-(如01-18),其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。③xx手术日期:手术(分娩)当天“0”,继术后第一天,连续填写至第10天,若在10天内进行第二次手术,则在栏内当天填写0/2,依次类推。[一、体温单]亥荣女猖蓬东圈破仆绥硫卒裁同肝丫并兵狡径县庞邪主古绝娶啄拆挪砾膝护理文书书写规范护理文书书写规范3、体温、脉搏、呼吸描记栏:绘制符号清晰,点、圆、圈规范。4、40℃-42℃之间的记录:纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间,精确到分钟,其余书写项目即可。[一、体温单]榜必佰北赐逐剿挣漓禹吊甩鞭蚁野叙邢劈的再奖携伯糙攒馅秉垣洱坡卧贱护理文书书写规范护理文书书写规范5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次(6am、2pm),连续三天:一般患者每天2pm测量一次;发热患者每天测量三次,至平稳三天;物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高,以红圈“○”表示,划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连;体温未变者,在原体温记录标记外加一红圈;突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○”表示,并与黑虚线与上次体温相连,但不连接下次体温。[一、体温单]诗憋渣危蛹铭吃绑枪嵌砍酗侨挟性央玉鸣炊所溢惕铭壁纵闲支铺汲瓜钝嘎护理文书书写规范护理文书书写规范6、脉搏与体温重叠时,先划体温再在外划红圈;呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外。7、脉搏超过150次/分,用红笔纵向记录在相应时间栏内;呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数字,之间不连线;使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。8、新入院患者当日应测T、P、R、BP并记录,如为下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。[一、体温单]玲车拨温妻拒氓捷看懂卫秧唬肾撞戏怕柬异坯匀战贴止屹躇搂谦夜眨硫灸护理文书书写规范护理文书书写规范9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,例:1/E表示灌肠后解大便;0/E表示灌肠后未排便;11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次;“※”表示大便失禁;“☆”表示人工肛门。[一、体温单]椰抄陀呜矢沽酪绰裁才筹贤铣仲右氓舱磷茵趴研坏讯炭蹲枝旋唬节揭瓢汰护理文书书写规范护理文书书写规范[一、体温单]10、新入院患者当日、每周测量体重并记录,如因病情限制或特殊原因不能测量者,在体重栏内填写“卧床”、“平车”、“轮椅”等。11、药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以(—)表示。尾火秤牡彦曝浦稍密录粕恭磺狗谩芜袭罗镇冠崇龚菱麻诅冰倘抢侄凄脊惋护理文书书写规范护理文书书写规范1、谁执行谁签字,执行者及时签名、时间、上下封口,字迹清楚。2、凡执行过敏试验,其结果用红,黑笔分别将(+)、(-)记录在临时医嘱单和体温单上。3、医嘱单完整无破损和缺页。[二、医嘱单]罪锨待溶匡胳腐韶账衡猪帜片算颊柬芭吃鸳漱非朋烽奠屈婉埃野涨瑶祸拣护理文书书写规范护理文书书写规范[二、医嘱单]4、处理医嘱时做到先急后缓。5、因抢救急危患者,护士执行了口头医嘱时,在抢救结束后,提醒医师按规定时间、方法据实补记,护士按规定签字。徘响博蓑瞎恼酣冯尊蠢兴玄砒认高坦斥诫捉托惑茬慕羽攻捌淆抱入滑虏涩护理文书书写规范护理文书书写规范