门诊病历书写规范
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和.
病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为.
病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整.
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.
门诊病历书写要求:
病历卡眉栏项目:病人姓名,性别,出生年月,职业,籍贯,工作单位,家庭地址,身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整.
门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:
★初诊病史
门诊病史撰写力求内容完整,精要,重点突出,文字清晰易辩,药名拼写无误.
病史:要突出主诉,发病过程,相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录.
体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征亦应记录.
实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用.
诊断:应主次排列,力求完整全面,要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断.
处理意见:包括下列内容之一或数项.
A提出进一步检查的项目(及其理由).
B治疗用药(药名,剂型,计量规格,总量,给药方法,给药途径)
C随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议.
D其他医疗性嘱咐.
E病休医嘱.
医师签名:签全名或盖章.
★复诊病史
复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致.
同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断).
3,一般复诊病史须写明:
①经上次处理后,病人的症状,体征和病情变化情况及疗效.
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录).
③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应).
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见.
⑤补充诊断,修正诊断或维持原由的诊断.
⑥医师签名.
4,对诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,可由
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