滑膜炎病例模板.doc

入院记录姓名:李珊出生地:望都县南关村性别:女性职业:农民年龄:28岁入院日期:2015-06-189:00婚姻:已婚病史记录时间:2015-06-1814:00民族:汉族病史陈述者:自述主诉:左膝关节疼痛,肿胀,下蹲不适两天。现病史:患者自述缘于两天前骑车时摔伤,后到县级医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。既往史:既往患胃炎三年,否认食物过敏史,青霉素过敏,无手术及外伤史,无输血史。无结核及肝炎患者接触史。个人史家族史:生于户籍地,无长期外地居住史,无疫区居住史,无吸烟史、饮酒史。月经正常,育有一子,否认家族遗传性疾病。体格检查体温:℃脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:122/84mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,无发绀,口唇黏膜无破溃,咽部充血,扁桃体无肿大,无化脓点,声音无嘶哑。颈部压痛,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,胃部压痛,呼吸规整,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在,Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性初步诊断: 手工签名:首次病程记录2015-06-1810:30患者李珊,女,28岁,汉族,已婚,望都县南关村人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2015-06-189:00入院。病历特点:1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节,随即关节肿胀疼痛,后到县级医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区疼痛,神志清,精神欠佳,睡眠欠佳,食欲不佳。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse2、女性28岁,既往患慢性胃炎三年。否认食物过敏史,药物过敏史。3、查体:体温:℃脉搏:80次/分呼吸:16次/分血压122/84mmHg发育正常