互助献血用血登记表医院名称用血科室患者姓名床位号住院号医院填写诊断血型预计用血时间拟用成分名称预计使用量预计用血时间拟用成分名称预计使用量用血申请医师动员医师发放宣传材料品种数量拟参加互助献血者姓名身份证号码与患者关系姓名身份证号码与患者关系声明:我们已经知晓无偿献血相关规定,无利益驱动及外力干扰自愿参加无偿献血。如情况不实,愿意承担后果及责任!互助者签名:献血情况姓名身份证号献血量姓名身份证号献血量血站填写既往献血献血证号献血量献血证号献血量献血证号献血量献血证号献血量拟发放血液品种拟发数量血站签字患者家属签字登记日期及时间注:1、此表一式两份,献血者持此表至采血点或血站参加献血或审批后一份由献血者交付医院输血科备查,一份血站留存。2、采血点及时将此表递交至供血科,供血科根据血液库存情况及时将血液发放到医院。
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