麻黄升麻汤讨论.doc

(357)伤寒六七日,大下之后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆。下部脉不至,应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷,伏郁于里,则当升不升、当降不降,故下部脉不能应之而至,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。难治非不可治,还需谋求治法。此证属大下陷阳,故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓:“寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟,故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。麻黄二两半,合60铢。(六铢为一分,四分为一两)升麻、当归各一两一分,合30铢;知母、黄芩、萎蕤各18铢;天冬、芍药、石膏、茯苓、桂枝、白术、甘草、干姜各6铢。上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽。汗出愈。方中四种用量的比例是10:5:3:1。麻黄10份,取其浮散向外之势,发越以“提阳”,复正气之所欲为,为君。升麻5份,《本经》谓其“甘、平;主解百毒……”;《别录》谓其“苦,微寒,无毒,主……风肿诸毒,喉痛、口疮”;《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药,证则皆有“咽喉痛”,可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证,应为臣。当归主“诸恶疮疡”(本经);“温中止痛,除客血内塞”(别录)亦用至5份,盖血分已伤,取其和血之用,同升麻共治咽喉之证,亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越,但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。知母“苦、寒,主……热中,除邪气”(本经)。黄芩“苦,平,主诸热……恶疮疽蚀”(本经)。萎蕤“主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足”(本经·女萎)。此三味寒以治热,性皆沉降,可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血,又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。苦寒以撤热,若药简量大,可攻专力显,