《药品经营许可证》(零售)申请表申请单位(签章):隶属部门:申请单位负责人(签字):申请日期:年月日陕西省药品监督管理局制填报说明1、本表由申请开办药品零售企业的单位填写,一式二份,报所在地县级以上药品监督管理部门。2、隶属部门,指企业直接隶属的部门或单位。3、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。4、申请《药品经营许可证》的单位必须同时提交下列材料:(1)申请报告;(2)主管部门的批准文件,无主管部门的除外;(3)经营场所和仓储房屋使用证明或者租用意向合同书;(4)企业负责人和必须配备的专业技术人员及营业人员有关证件复印件;(5)有关工商行政管理部门预先核准名称通知书;(6)质量管理规章制度。5、申请者对所提交资料真实性自行负责。6、内容填写应准确、完整,不得涂改;7、申请表及其他申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。企业名称经营地址经济性质仓库地址经营方式法人代表职称从事药品经营管理工作年限企业负责人职称从事药品经营管理工作年限质量负责人职称从事药品经营管理工作年限经营范围联系人联系电话注册资金(万元)合计固定资金流动资金从业人员数总人数执业药师或从业药师其中药学技术人员总数副主任药师主管药师药师药士其它经营场所仓储情况经营场所面积(平方米)仓库面积(平方米)仓储设施设备所提交的文件、证件、资料目录组建企业主管部门意见(盖章)年月日县以上药品监督管理部门审查意见(盖章)年月日发证机关审批意见(盖章)年月日
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